Aspects of Langerhans cells and TNF-α in the cutaneous immunity of anogenital warts

Abstract Background: Anogenital warts are the leading sexually transmitted infection in patients seeking care at specialized clinics. They may display a vast array of forms, according to the interaction of the virus with the host's immunity. Cellular immunity is the epithelium's main form of defense against the virus, involving an active participation of the Langerhans cells and pro-inflammatory cytokines such as TNF-α. Objective: To assess the epithelial immune response of anogenital warts in males, according to the number of lesions presented. Methods: This is a prospective, cross-sectional study carried out at the dermatology outpatient clinic in a tertiary hospital. We included male patients over 18 years of age without comorbidities who had anogenital condylomata and no previous treatments.In order to evaluate the local epithelial immunity, the lesions were quantified, then removed and employed in CD1a immunohistochemistry assays for assessing the morphometry and morphology of Langerhans cells; TNF-α; reaction was used for determining cytokine positivity in the epithelium. Results: 48 patients were included in the study. There was no statistically significant difference as to the number of Langerhans cells, in their morphology, or the presence of TNF-α. However, patients presenting with more Langerhans cells in the lesions had cells with a star-like and dendritic morphology, whereas in those with a lower cell count had cells with a rounded morphology and no dendrites (p < 0.001). Study limitations: Small number of patients analyzed. Conclusion: There was no difference in epithelial immunity between patients having few or many anogenital condyloma lesions as measured by the morphology and morphometry of Langerhans cells and TNF-α; positivity. Such an assessment employing immunity markers differing from the usual ones is expected to yield useful results.

Uso do imiquimode para tratamento da doença de Paget extramamária: série de quatro casos / Imiquimod use for the treatment of extramammary Paget disease: series of four cases

Introdução: A doença de Paget extramamária é constituída por adenocarcinoma da pele em áreas de glândulas apócrinas. Trata-se de neoplasia rara cujo tratamento cirúrgico aparenta resultados satisfatórios. Devido às altas taxas de recorrência, entretanto, as cirurgias são potencialmente mutilantes. O imiquimode é imunoestimulador tópico utilizado no tratamento de verrugas anogenitais e carcinomas in situ. Seu uso tem sido descrito na literatura científica para terapia da doença de Paget extramamária com resultados satisfatórios. Objetivo: Descrever a evolução de quatro casos de doença de Paget extramamária tratados com imiquimode, para avaliação da evolução e resposta terapêutica. Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo em serviço de dermatologia da cidade de São Paulo com revisão de prontuários de todos os pacientes com diagnóstico de doença de Paget extramamária e tratados com imiquimode de janeiro de 2011 a julho de 2018. Resultados: Foram incluídos quatro pacientes, três com lesão vulvar e um com lesão em bolsa escrotal. Duas mulheres evoluíram com resolução total da doença, uma não apresentou alteração, e o homem evolui com regressão de 70% da lesão, sendo submetido à exérese cirúrgica de área consideravelmente menor do que a da lesão inicial. Conclusões: O imiquimode se apresenta como método terapêutico válido no tratamento da doença de Paget extramamária.

Introduction: Extramammary Paget disease consists of a cutaneous adenocarcinoma in areas of apocrine glands. It is a rare neoplasia, and its surgical treatment yields satisfactory results. However, due to the high recurrence rates, surgeries are potentially disfiguring. Imiquimod is a topical immune-stimulant used for the treatment of anogenital warts and in situ carcinomas. Its use has been described in the scientific literature for the treatment of Extramammary Paget disease with satisfactory results. Objective: Describe the course of four cases of Extramammary Paget disease treated with imiquimod, to evaluate evolution and therapeutic response. Methods: A retrospective study was performed in a service of dermatology in the city of São Paulo, with the review of medical records of all patients diagnosed with Extramammary Paget disease and treated with imiquimod from January 2011 to July 2018. Results: Four patients were included, three with vulvar lesion and one with scrotal lesion. Two women presented completed resolution of the disease, one did not respond and the man progressed with 70% regression of the lesion, having undergone surgical excision of a considerably smaller area than the initial lesion. Conclusions: Imiquimod presents as a valid therapeutic modality for the treatment of Extramammary Paget disease.

Vulvar melanoma: relevant aspects in therapeutic management

Abstract Cancer of the vulva accounts for at least 1% of malignant neoplasms among women. Although rare, vulvar melanoma is the second most common histological type of vulvar cancer, representing 7-10% of all malignant vulvar neoplasms. Initial symptoms are non-specific and complete excision of the lesion is indicated in cases with suspected diagnosis. Prognosis of patients with these neoplasms is poor and remains unchanged despite the treatment approach. Hemivulvectomy with lymph node dissection is the current procedure of choice, associated or not with adjuvant therapies. We report two cases of patients presenting with late diagnosed vulvar melanoma and the relevant aspects in their therapeutic management.

Condilomas anogenitais em crianças: análise descritiva de 20 casos / Anogenital condylomas in children: descriptive analysis of 20 cases

Introdução: A ocorrência de verruga anogenital em crianças é relativamente infrequente, porém gera angústias para a família e para o médico diante da possível associação com abuso sexual. Objetivo: Demonstrar casos de verruga anogenital em crianças e opções terapêuticas utilizadas. Métodos: Estudo retrospectivo descritivo de verrugas anogenitais em menores de 12 anos de idade, com média de idade de quatro anos, atendidos entre 2011 e 2015, em ambulatório público de doenças sexualmente transmissíveis na cidade de São Paulo. Resultados: Demonstramos 20 casos, sendo 12 crianças do sexo feminino e oito do sexo masculino. A localização preferencial das lesões foi em região perianal (70%), e 30% das crianças apresentavam verruga extragenital. O tratamento de escolha em 65% dos casos foi com medicamentos tópicos (podofilina e imiquimode). O tempo máximo para a cura foi de 20 semanas. Conclusões: O condiloma anogenital foi mais frequente em meninas, a média de idade foi de quatro anos, a localização mais acometida foi a região perianal e apresentou boa resposta terapêutica com o tratamento tópico de escolha.

Introduction: The occurrence of anogenital warts in children is relatively rare, however it generates distress for the family and the physician regarding the possible association with sexual abuse. Objective: To demonstrate cases of anogenital wart in children and the therapeutic options used. Methods: Retrospective descriptive study of anogenital warts in children under 12 years of age, with a mean age of 4 years, treated between 2011 and 2015, in a sexually transmitted diseases public outpatient clinic in the Brazilian Southeast city of São Paulo. Results: The authors demonstrated 20 cases ­ of which 12 were female and 8 were male. The preferred location for the lesions was the perianal region (70%), with 30% of the children presenting extragenital warts. The treatment of choice in 65% of cases was the application of topical medication (podophyllin and imiquimod). The longest time to cure was 20 weeks. Conclusions: Anogenital condyloma was more frequent in girls, the mean age was 4 years, and the most affected site was the perianal region. The lesions had good therapeutic response with the application of the topical treatment of choice.

Verrucous carcinoma of the vulva: diagnosis and treatment

Abstract: Vulvar cancer accounts for less than 1% of malignancies in women. Verrucous carcinoma of the vulva is a rare histological variation, comprising less than 1% of vulvar cancer cases. Although it is characterized as being locally invasive, the condition is not associated with metastatic spreading. Lesions present in the form of a verrucous, ulcerated, and bleeding tumor that can reach large dimensions. This type of tumor can be mistaken for condylomata, both macroscopically and microscopically. We report the case of an 81-year-old patient with a large vulvar tumor presented for eight years, initially considered as a Buschke-Löwenstein tumor. The patient underwent radical vulvectomy with a V-Y advancement flap technique. This type of tumor should be considered by clinicians dealing with condylomatous ulcerative lesions that do not respond to the usual treatment.

Porokeratosis ptychotropica: a rare manifestation with typical histological exam

Abstract: Porokeratosis is a disorder of epidermal keratinization characterized clinically by a distinctive ridge-like border, and histologically by cornoid lamellae. The known clinical variants of porokeratosis are: classic porokeratosis of Mibelli, disseminated superficial (actinic) porokeratosis (DSAP), porokeratosis palmaris et plantaris disseminata, linear porokeratosis and punctate porokeratosis. In 1995, a seventh form was described as porokeratosis ptychotropica: a verrucous form resembling psoriasis involving the gluteal cleft presenting on the histological exam multiple cornoid lamellae. There are very few reports in the literature of this clinical variant. The present study describes the case of a healthy male presenting gluteal hyperkeratotic plaques for 22 years. He had been to several dermatologists, none of them had achieved a definitive diagnosis. We present a typical clinical presentation and its dermoscopy findings, in addition to histological examination that confirmed the diagnosis.

Terapêutica não hormonal no tratamento de distúrbios do climatério / Nonhormonal therapeutics in the treatment of climacteric disorders

Ondas de calor ou fogachos representam uma das queixas mais comuns entre as mulheres no período do climatério. A sua fisiopatologia é parcialmente conhecida. A terapia com estrogênios permanece como a mais efetiva para os sintomas vasomotores. No entanto, em decorrência de contraindicações ou pelos conceitos próprios do que seja seguro, muitas mulheres relutam em utilizá-la. Alguns tratamentos farmacológicos não hormonais têm sido avaliados em estudos randomizados, clínicos e prospectivos para alívio destes sintomas. Foi realizada revisão da literatura com o objetivo de descrever as opções não hormonais na abordagem dos sintomas vasomotores baseada nas evidências científicas disponíveis. Atualmente, os inibidores de recaptação seletiva da serotonina (SSRIs) e os inibidores de recaptação da serotonina e norepinefrina (SNRIs) são os agentes mais estudados para mulheres sintomáticas com ou sem história prévia de câncer de mama. Os dados sugerem que a paroxetina e a venlafaxina são os agentes mais efetivos, embora comparações diretas entre os diferentes agentes não tenham sido conduzidas. A gabapentina e a clonidina também se revelaram opções bem toleradas e eficazes. As isoflavonas apresentaram resultados conflitantes, provavelmente justificados pela falta de padronização das doses utilizadas

Hot flashes represent one of the most common complaints in climacteric, and its pathophysiology is partly known. The estrogen therapy remains as the most effective one for vasomotor symptoms. However, because of the contraindications or their own concepts about security, many women are reluctant to use it. Some pharmacological nonhormonal options have been evaluated in randomized clinical trials and prospective trials for the relief of the symptoms. The authors performed a review of the literature aiming at describing the nonhormonal options in the approach of the vasomotor symptoms based on the scientific evidence available. Currently, the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and the selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) are the most analyzed drugs for symptomatic women with or without a history of breast cancer. Data suggest that paroxetine and venlafaxine are the most effective agents, though comparisons between different agents have not been done. Gabapentin and clonidine proved to be tolerable and effective options, too. Isoflavones presented conflicting results, probably due to the lack of standardization of the used doses

Importância do tabagismo na carcinogênese do colo uterino / Significance of smoking in cervical carcinogenesis

A associação entre a infecção pelo papilomavirus humano (HPV) e o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) e do carcinoma cervical atualmente está bem estabelecida. Entretanto, existe discrepância entre a freqüência de mulheres infectadas e aquelas que desenvolvem as referidas lesões, sendo que a maioria das infecções causadas por esse vírus é transitória. Acredita-se, assim, que co-fatores devem ser considerados, além do HPV, na gênese dessas anormalidades cervicais. Entre eles, destacam-se principalmente: fatores genéticos, alimentares e ambientais, uso de contraceptivos hormonais, tabagismo e estado imunológico. Estudos atuais têm demonstrado forte associação entre consumo de cigarros e desenvolvimento das NICs e do câncer cervical. Diversos são os mecanismos postulados na origem dessa associação. Embora haja diferenças individuais no metabolismo das substâncias químicas da fumaça do cigarro, além da suscetibilidade genética individual, o efeito deletério do tabagismo sobre o tecido cervical estaria relacionado a: elevada concentração de substâncias carcinógenas no muco cervical com dano direto às moléculas de DNA; modificações da flora vaginal com risco mais alto de infecções; aumento do índice de proliferação celular na zona de transformação; diminuição de ambas as respostas imunes celular e humoral, ocasionando dificuldades no reconhecimento do HPV, bem como na persistência de sua infecção.

Adenocarcinoma in situ do colo uterino: aspectos atuais / Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: current aspects

O adenocarcinoma in situ (AIS) do colo uterino é entidade rara que vem apresentando aumento em sua incidência, em paralelo ao número de casos de adenocarcinomas cervicais invasivos. Infelizmente ocorre em mulheres jovens. Também ainda existe na atualidade grande discussão na caracterização morfológica diferencial entre as diferentes lesões glandulares cervicais, além do fato de ainda não existir tratamento padronizado para as mesmas. A conização, preferencialmente pelo método a frio, é inicialmente requerida para seu diagnóstico. Pacientes com margens cirúrgicas negativas e desejosas de terapia conservadora, com intuito de gestações futuras, devem ser orientadas a acompanhamento rigoroso com coleta de citologia e de colposcopia a cada 3-6 meses e curetagem endocervical caso se faça necessário. Em casos de margens cirúrgicas positivas recomenda-se histerectomia simples ou a repetição da conização (conduta de exceção para manutenção da fertilidade), em virtude da elevada probabilidade de doença residual ou recorrente e até mesmo da presença de lesões invasivas ocultas, além do fato de que a propedêutica diagnóstica empregada não ser totalmente confiável. Em todas as situações, as pacientes devem ser esclarecidas quanto à necessidade de acompanhamente rigoroso, do risco de recidivas e da possível evolução para o adenocarcinoma invasivo.

Imunidade do trato genital inferior e mecanismos defensivos contra o papilomavírus humano / Immunology of the human genital tract and immune response directed to the human papillomavirus

O estabelecimento de que a infecção pelo papilomavírus humano é o principal fator associado à gênese das neoplasias intra-epiteliais cervicais e do câncer cervical estimulou o desenvolvimento de vacinas profiláticas e terapêuticas com o intuito de se prevenir as referidas lesões cervicais. O entendimento da imunidade relacionada à infecção por este vírus forma a base para tais pesquisas. A imunidade celular direcionada contra este vírus constitui-se em importante fator para a eliminação do mesmo, no entanto os principais alvos e tipos de respostas que medeiam a destruição deste agente, não estão totalmente estabelecidos. O presente artigo resume os principais mecanismos envolvidos na resposta imunológica contra a infecção pelo papilomavírus humano e como este vírus se evade do sistema imune. Este agente não provoca resposta imunológica sistêmica, no entanto a maioria das mulheres infectadas não apresenta sintomas clínicos e é capaz de eliminar totalmente o vírus

Dermatofibrosarcoma protuberans em região inguinal: relato de caso / Dermatofibrosarcoma protuberans in inguinal region: a case report

O Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) é uma neoplasia maligna rara em ginecologia com probabilidade de recidiva local e baixo risco para metástases. Paciente com 34 anos com endometriose tratada apresentou dores na região inguinal esquerda. Reportava sensação de aumento gradual em nódulo palpável indolor e de difícil mobilização. Exérese da lesão foi realizada com hipótese diagnóstica de endometriose. A microscopia revelou neoplasia mesenquimal com proliferação de células fusiformes monomórficas e aspecto estoriforme caracterizando o DFSP. DFSP deve ser lembrado no diagnóstico diferencial das afecções da região inguinal em ginecologia, pois, apesar de ser raramente encontrado, representa uma neoplasia maligna.

Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) is a rare malignant neoplasia in gynecology, with probability of recurrence and low possibilities of metastasis. A 34-year-old patient after endometriosis treatment presented pain in the left inguinal region. She reported sensation of gradual increase in a solid nodule, painless at palpation, with difficult mobilization. Exeresis was proceeded with diagnostic hypothesis of endometriosis. Microscopy revealed a mesenchymal neoplasia characterized by proliferation of monomorphic fusiform cells and storiform aspect characterizing the DFSP.DFSP must be remembered in the differential diagnosis of the affections of the inguinal region in gynecology because it represents a malignant neoplasia, although it's rare.

Células glandulares atípicas em esfregaços cervicovaginais: significância e aspectos atuais / Atypical glandular cells in cervical smears: significance and current aspects

Células glandulares atípicas (AGC) em esfregaços cervicovaginais são achados citológicos raros, porém de significado representativo. Sua incidência varia, na literatura, de 0,08 por cento a 0,81 por cento. O sistema Bethesda de 2001 classifica estas lesões glandulares como AGCs sem outras especificações, AGCs provavelmente neoplásicas, adenocarcinoma cervical in situ (AIS) e adenocarcinoma invasivo. Das mulheres portadoras de AGC, grande parte não apresentará qualquer tipo de alteração histológica em avaliação subseqüente. Entretanto, em 17,4 por cento a 62,2 por cento dos casos serão encontradas lesões histológicas significativas, como neoplasias intra-epiteliais cervicais, AIS, neoplasias escamosas e glandulares, cervicais e endometriais, bem como neoplasias de outras localizações. O risco de doença significativa está relacionado à subdivisão de AGC encontrada. Em virtude da elevada probabilidade de anormalidades histológicas significativas em casos de AGC, a simples repetição citológica é insuficiente para o seguimento dessa condição. Esta atualização descreve a epidemiologia, a avaliação e a conduta das pacientes portadoras dessa anormalidade citológica.

Atypical glandular cells (AGC) on cervical smears are unusual but important cytologic diagnosis. The incidence of AGC ranges from 0.08 percent to 0.81 percent of all cervical smears tests. The 2001 Bethesda System nomenclature classifies these glandular lesions as AGC not otherwise specified, AGC favor neoplasia, endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) and invasive adenocarcinoma. Of women with AGC smears, a great number will have no histologic abnormalities on further evaluation. However, 17.4 percent to 62.2 percent are found to have significant histologic lesions such as cervical intraepithelial neoplasia, AIS, squamous and glandular cancers from sites farther the cervix and endometrium. The risk of significant disease is related to the AGC subclassification that was found. Because of the high likelihood that AGC is associated with significant histological disease, simply repeating the cytological smear is not sufficient for the management of this condition. This review describes the epidemiology, evaluation and management of patients with these citologic readings.

Avaliação histológica de pólipos endometriais em mulheres após a menopausa e correlação com o risco de malignização / Histopathologic features of endometrial polyps during menopause and correlation with the risk for concomitant pathology

OBJETIVOS: caracterizar histologicamente pólipos endometriais em mulheres após a menopausa e avaliar o risco de lesões hiperplásicas e neoplásicas neles contidos. MÉTODOS: análise retrospectiva de 82 casos de mulheres portadoras de histopatologia confirmatória de pólipo endometrial, submetidas à polipectomia histeroscópica devido ao diagnóstico de espessamento endometrial à ultra-sonografia transvaginal. Todos os prontuários pertinentes foram revisados para obtenção da história clínica, antecedentes, dados referentes ao exame histeroscópico e resultado final da histopatologia. RESULTADOS: das 82 mulheres avaliadas, 10,9 por cento faziam uso de algum tipo de terapia hormonal e 28 (34,1 por cento) queixavam-se de sangramento por via vaginal. Pólipo solitário foi encontrado em 56 mulheres (68,3 por cento), em 19 casos (23,2 por cento) foram encontrados dois pólipos e em 7 casos (3,6 por cento), três ou mais pólipos. A avaliação histológica definitiva evidenciou pólipo benigno em 63 mulheres (76,8 por cento), pólipos com hiperplasia em 17 casos (20,8 por cento), sendo dez com hiperplasia simples sem atipias (12,2 por cento) e sete com hiperplasia complexa sem atipias (8,6 por cento). Em dois pólipos foi encontrada neoplasia associada (2,4 por cento). Para a análise estatística foi empregado o teste do chi2, corrigido por Yates. Correlacionou-se a histologia dos pólipos com a presença ou não de sangramento genital (p=0,0056), o número de pólipos encontrados por mulher (p=0,921), e o tempo decorrido após a menopausa (p=0,720). CONCLUSÕES: pólipos endometriais são entidades freqüentemente encontradas após a menopausa, associando-se com baixa freqüência a hiperplasias e carcinomas endometriais e apenas o estudo histológico de todo espécime nos permite afastar malignidade.

Achados histeroscópicos em mulheres na pós-menopausa com diagnóstico de espessamento endometrial por ultra-sonografia transvaginal / Hysteroscopic findings in postmenopausal women with endometrial thickening diagnosed by transvaginal ultrasound

OBJETIVO: correlacionar espessamento endometrial diagnosticado por ultra-sonografia com os achados histeroscópicos, em mulheres na pós-menopausa. MÉTODOS: foi realizado estudo transversal com avaliação histeroscópica em 121 mulheres na pós-menopausa, com diagnóstico de espessamento do endométrio por ultra-sonografia transvaginal. Das pacientes incluídas, 23 (19 por cento) recebiam diferentes esquemas de hormonioterapia e 98 não referiam uso de reposição hormnonal.; 55 pacientes queixavam-se de sangramento por via vaginal e as restantes apresentavam-se sem esta condição. Os exames endoscópicos foram realizados ambulatorialmente, utilizando-se histeroscópio rígido de 4 mm. Para a distensão da cavidade uterina empregou-se gás carbônico (CO2). Biópsia foi praticada em todas as pacientes, com auxílio de cureta tipo Novak, de 3 mm, e o material obtido submetido a estudo histopatológico. RESULTADOS: a espessura do endométrio variou entre 6 e 38 mm, com média de 10,7 ± 5,3 mm. Os achados histeroscópicos foram: lesão polipóide, em 51 pacientes (42,1 por cento); endométrio atrófico, em 15 (12,4 por cento); sinéquia senil, em 15 (12,4 por cento); espessamento focal, em 13 (10,7 por cento); lesão cerebróide, em 6 (5,0 por cento); endométrio proliferativo, em 5 (4,1 por cento); muco, em 5 (4,1 por cento); mioma, em 4 (3,3 por cento); endométrio secretor, em 3 (2,5 por cento); hiperplasia endometrial, em 3 (2,5 por cento) e atrofia cística, em 1 (0,8 por cento). Observou-se correlação entre os achados histeroscópicos e os resultados da histopatologia em 30 dos 51 casos de pólipo, em 12 dos 15 de endométrio atrófico e na totalidade dos casos sugestivos de hiperplasia endometrial e de adenocarcinoma. CONCLUSAO: na maioria das pacientes, o exame histeroscópico revelou que não se tratava de real espessamento endometrial, mas sim de outras variedades de lesão da cavidade uterina.